Форма № 14

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения | « | | » | | 20 | | г.
место рождения:  

запись акта о рождении № | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

Сведения о ребенке после усыновления :
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения | « | | » | | 20 | | г.
место рождения:  

Сведения об усыновителях(ле):
| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от | « | | » | | 20 | | г., |
| | | | | | | | (наименование суда)

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка 
(отметить знаком V)^2:
| внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

| внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ)
| , | | .
| | (дата выдачи) |

(подпись усыновителя) | | (подпись усыновительницы)

« | | » | | 20 | | г.